Aanvraagformulier 2018 Please complete all required fields! Vul dit formulier svp volledig in. Inschrijving sluit 1 oktober 2019 1. Datum van de aanvraag (dd/mm/jjjj)(*) Wat is de datum van inzending? 2. Projecttitel:(*) Wat is de projecttitel? Algemene gegevens Naam(*) Naam projectverantwoordelijke instelling is niet juist ingevoerd. Adres(*) Adres projectverantwoordelijke instelling is niet juist ingevoerd. Postcode(*) Ongeldige invoer Plaats(*) De plaats van de instelling is niet correct ingegeven. Telefoonnummer(*) Ongeldige invoer 3. Projectverantwoordelijke bij instelling Naam contactpersoon instelling(*) Ongeldige invoer Aanspreekvorm(*) mevrouwmeneer Ongeldige invoer E-mailadres contactpersoon(*) Het e-mailadres is niet correct ingevoerd Website instelling Rechtsvorm(*) Wat is de rechtsvorm van uw organisatie? (BV, stichting, vereniging etc.) Statutaire zetel(*) Waar is uw organisatie statutair gevestigd? Wanneer is uw organisatie opgericht? (dd/mm/jjjj)(*) Wat is de oprichtingsdatum van uw organisatie? Wanneer zijn de statuten voor het laatst gewijzigd? (dd/mm/jjjj)(*) Wanneer zijn de statuten voor het laatst gewijzigd? KVK nummer(*) Wat is het KvK-nummer van uw organisatie? Naam bank(*) Wat is de naam van de bank? IBAN-nummer(*) Wat is het Iban-nummer van de bank? ANBI(*) janee Ongeldige invoer 4) Projectcoördinator Naam(*) Naam projectcoördinator is niet juist ingevoerd. Functie(*) Adres projectcoördinator is niet juist ingevoerd. Telefoonnummer(*) Het telefoonnummer is niet (goed) ingevuld. E-mail(*) E-mailadres is niet correct ingevoerd 5 Samenwerkingsverband met: Naam Naam partner is niet juist ingevoerd. Adres Adres partner is niet juist ingevoerd. Postcode Ongeldige invoer Plaats De plaats van de instelling is niet correct ingegeven. 6. Startdatum uitvoering (indien bekend, dd/mm/jjjj) 7. Geplande duur van het project(*) Wat is de verwachte duur van het project? 8. Doelgroep + aantal(*) Wat is de doelgroep? 9. Aantal meewerkende vrijwilligers(*) Hoeveel vrijwilligers werken mee aan het project? 10. Aantal betrokkken betaalde krachten(*) Wat is het aantal betrokken betaalde vakkrachten? Volgende Doelstelling en Motivering 11. Doelstelling van het project(*) Beschrijf hier uitvoerig de doelstelling van het project waar u subsidie voor aanvraagt in maximaal 75 woorden. Vul svp de doelstelling in. 12 Probleemstelling en motivatie(*) Beschrijf hier de probleemstelling en motiveer wat uw project aan de oplossing bijdraagt in maximaal 100 woorden. De probleemstelling is niet ingevuld. 13. Verwachte resultaten(*) Beschrijf hier de verwachte resultaten en toepassingsmogelijkheden in maximaal 75 woorden. Beschrijf svp de verwachte resultaten en toepassingsmogelijkheden. 14. Projectbeschrijving, opzet, etc.(*) Geef een korte projectbeschrijving. Opzet, fasering en implementatie (maximaal 250 woorden). Stuur het volledig projectplan mee. Beschrijf svp de verwachte resultaten en toepassingsmogelijkheden. Kostenbegroting 15. Personeelskosten (totaal)(*) Geef svp de personeelskosten in. 16. Materiële kosten (totaal)(*) Geef svp de materiële kosten in. 17. Overige kosten (totaal)(*) Geef svp de overige kosten in. 18. Totale kosten (incl. BTW)(*) Geef svp de totale kosten in. Verdeling van financiële bijdragen. 19. Eigen bijdrage (stuur specificatie via mail/wetransfer)(*) Eigen bijdrage is niet ingevuld. 20. Bijdragen door derden(*) Bijdragen door derden is niet ingevuld. 21. Gevraagde subsidie bij SVU(*) Gevraagde subsidie elders is niet ingevuld. 22. Bij welke fondsen/organisaties heeft u een aanvraag ingediend en hoeveel is toegekend?(*) Bij welke fondsen/organisaties heeft u een aanvraag ingediend en hoeveel is toegekend? 23. Maakt u gebruik van een externe fondswerver? janee Ongeldige invoer 24. Zo ja: naam fondswerver Ongeldige invoer Bedrag en percentage fondsenwerver Ongeldige invoer E-mailadres fondsenwerver Het e-mailadres is niet correct ingevoerd Opmerkingen mbt fondsenwerver Begeleiding 25. Leden van de begeleidingscommissie/projectgroep (Naam en telefoonnummer invullen svp)(*) Vul svp de namen en telefoonnummers van de leden van de begeleidingscommissie in (of 'nvt') VorigeVolgende Referenties 26. Van twee personen dienen de ondersteunende en door de referenten ondertekende referentiebrieven via Wetransfer.com aan [email protected] gestuurd worden. Toelichting: wij nemen bij het in behandeling nemen van de aanvraag zelf geen contact op met referenten; schriftelijke referenties zijn gewenst; bij niet meesturen van referenties kan ons bestuur besluiten deze alsnog later op te vragen. Naam referent 1 Naam partner is niet juist ingevoerd. Naam referent 2 Naam partner is niet juist ingevoerd. Overig 27. Hoe vindt de PR rondom het project plaats?(*) Svp pr-activiteiten beschrijven... 28. Hoe werd u op de Stichting Voorzorg Utrecht geattendeerd? mondeling via het bestuur van de SVUvia onze nieuwsbriefvia Twittervia Facebookvia LinkedInvan de beursvloerzelf gevonden op internetal bekend van eerdere subsidiedoor een relatiedoor de FINvia fondsenboek/diskanders Ongeldige invoer 29. Ontving u eerder subsidie van SVU? neeja Ongeldige invoer 30. Wilt u maximaal 3x per jaar onze nieuwsbrief ontvangen? janee, ik heb geen belangstellingnee, ik ontvang de nieuwsbrief al Ongeldige invoer 30. Als u onze nieuwsbrief wilt ontvangen (max. 3 p.j.) vul dan svp het gewenste e-mailadres in. Vul svp een correct e-mailadres in. Heeft u opmerkingen of vragen? Plaats deze dan hier: Ongeldige invoer Wanneer u alle benodigde gegevens ingevuld heeft, kunt u op de knop 'Verstuur' drukken. U dient nog een formulier te retourneren met uw handtekening er op. Instructie hierover vindt u in het menu 'Aanvraag', het formulier zelf vindt u in het rechtermenu ('Aanvraagformulier') Als het versturen niet lukt omdat vereiste velden (*) niet ingevuld zijn, wordt er onder het veld een tekst in rood aangegeven. Verstuur Ik stuur de volgende documenten via wetransfer.com naar [email protected](*) specificatie eigen bijdrage2 door referenten getekende brievenhet projectplanhet financieel jaarverslagde begroting van het lopende jaar en zo mogelijk van het volgende jaar een gespecificeerde begroting van het projectwaarvoor subsidie wordt gevraagdeen financiërings/dekkingsplanrelevante documentatie over uw organisatie/activiteitenoverzicht van de fondsen/instellingen waar eveneens een subsidieaanvraag voor het project is ingediendinschrijving Kamer van Koophandellaatste statutenextra documenten Geef svp aan welke documenten u via Wetransfer gaat sturen.