Stichting Voorzorg Utrecht 4.0

Aanvraagformulier

Vul dit formulier svp volledig in.

Inschrijving sluit 1 oktober 2024

1. Datum van de aanvraag (dd/mm/jjjj)(*)

Wat is de datum van inzending?

2. Projecttitel:(*)

Wat is de projecttitel?

Gegevens instelling

Naam(*)

Naam projectverantwoordelijke instelling is niet juist ingevoerd.

Adres(*)

Adres projectverantwoordelijke instelling is niet juist ingevoerd.

Postcode(*)

De postcode is niet juist ingevuld.

Plaats(*)

De plaats van de instelling is niet correct ingegeven.

Telefoonnummer(*)

Ongeldige invoer

3. Projectverantwoordelijke bij instelling

Naam contactpersoon instelling(*)

De naam van de contactpersoon is niet of niet juist ingevuld.

Aanspreekvorm(*)

mevrouwmeneer Ongeldige invoer

E-mailadres contactpersoon(*)

Het e-mailadres is niet correct ingevoerd

Website instelling

Rechtsvorm(*)

Wat is de rechtsvorm van uw organisatie? (BV, stichting, vereniging etc.)

Statutaire zetel(*)

Waar is uw organisatie statutair gevestigd?

Wanneer is uw organisatie opgericht? (dd/mm/jjjj)(*)

Wat is de oprichtingsdatum van uw organisatie?

Wanneer zijn de statuten voor het laatst gewijzigd? (dd/mm/jjjj)(*)

Wanneer zijn de statuten voor het laatst gewijzigd?

KVK nummer(*)

Wat is het KvK-nummer van uw organisatie?

Naam bank(*)

Wat is de naam van de bank?

IBAN-nummer(*)

Wat is het Iban-nummer van de bank?

4) Projectcoördinator

Naam(*)

Naam projectcoördinator is niet juist ingevoerd.

Functie(*)

Adres projectcoördinator is niet juist ingevoerd.

Telefoonnummer(*)

Het telefoonnummer is niet (goed) ingevuld.

E-mail(*)

E-mailadres is niet correct ingevoerd

5 Samenwerkingsverband met:

Naam

Naam partner is niet juist ingevoerd.

Adres

Adres partner is niet juist ingevoerd.

Postcode

Ongeldige invoer

Plaats

De plaats van de instelling is niet correct ingegeven.

6. Startdatum uitvoering (indien bekend, dd/mm/jjjj)

7. Geplande duur van het project(*)

Wat is de verwachte duur van het project?

8. Doelgroep + aantal(*)

Wat is de doelgroep?

9. Aantal meewerkende vrijwilligers(*)

Hoeveel vrijwilligers werken mee aan het project?

10. Aantal betrokkken betaalde krachten(*)

Wat is het aantal betrokken betaalde vakkrachten?

Doelstelling en Motivering

11. Doelstelling van het project(*)

Vul svp de doelstelling in.

12 Probleemstelling en motivatie(*)

De probleemstelling is niet ingevuld.

13. Verwachte resultaten(*)

Beschrijf svp de verwachte resultaten en toepassingsmogelijkheden.

14. Projectbeschrijving, opzet, etc.(*)

Beschrijf svp de verwachte resultaten en toepassingsmogelijkheden.

Kostenbegroting

15. Personeelskosten (totaal)(*)

Geef svp de personeelskosten in.

16. Materiële kosten (totaal)(*)

Geef svp de materiële kosten in.

17. Overige kosten (totaal)(*)

Geef svp de overige kosten in.

18. Totale kosten (incl. BTW)(*)

Geef svp de totale kosten in.

Verdeling van financiële bijdragen.

19. Eigen bijdrage (stuur specificatie via mail/wetransfer)(*)

Eigen bijdrage is niet ingevuld.

20. Bijdragen door derden(*)

Bijdragen door derden is niet ingevuld.

21. Gevraagde subsidie bij SVU(*)

Gevraagde subsidie bij SVU is niet ingevuld.

22. Bij welke fondsen/organisaties heeft u een aanvraag ingediend en hoeveel is toegekend?(*)

Bij welke andere fondsen/organisaties heeft u een aanvraag ingediend en hoeveel is toegekend?

23. Maakt u gebruik van een externe fondswerver?

nee

Ongeldige invoer

24. Zo ja: naam fondswerver

Ongeldige invoer

Bedrag en percentage fondsenwerver

Ongeldige invoer

E-mailadres fondsenwerver

Het e-mailadres is niet correct ingevoerd

Opmerkingen mbt fondsenwerver

Begeleiding

25. Leden van de begeleidingscommissie/projectgroep (Naam en telefoonnummer invullen svp)(*)

Vul svp de namen en telefoonnummers van de leden van de begeleidingscommissie in (of 'nvt')